tosse em crianças
As crianças que tosse são freqüentemente vistas na prática geral. O desafio é determinar o que é “ o normal ” tosse do que é anormal. A maioria das crianças com tosse aguda tem uma infecção do trato respiratório superior viral.
Neste artigo
História e diagnóstico guia de exame
A bronquiectasia ainda é comum em Nova Zealand
Referências
neste artigo
conceitos-chave:
A causa da tosse em crianças é muitas vezes diferente do que para adultos e gestão reflete essa
a maioria das crianças com tosse aguda terão uma infecção do trato respiratório superior viral
um diagnóstico preciso, guiado pela história e exame, deve ser feita sempre que possível para permitir uma gestão bem sucedida da tosse
Gerenciamento de tosse crônica depende do diagnóstico subjacente
em crianças sem sintomas e sinais de uma grave doença subjacente processo específico, a abordagem recomendada é observar, esperar e avaliar
História e guia de exame diagnóstico
CRIANÇAS qUE TOSSE são frequentemente vistas na prática geral. Determinar o que é um “ o normal ” tosse do que é anormal pode ser um desafio para os pais e equipas de cuidados primários. A tosse é um reflexo de proteção e crianças que não têm evidência de doença pode tossir uma média de 11 vezes ao longo de um dia.
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As crianças não são pequenos adultos e as causas da tosse em crianças pode ser diferente as causas em adultos.
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a avaliação de crianças com tosse, particularmente quando a tosse é crônica, devem ser realizadas de forma sistemática. Isso deve ajudar com a formação de um diagnóstico preciso, sempre que possível e, em seguida, permitir a gestão bem-sucedida da tosse.
Na Nova Zelândia, bronquiectasia e coqueluche continuam a ser frequentes, especialmente na Ilha superior do Norte. Isto apesar do fato de que em todo o mundo a incidência dessas doenças está diminuindo. Fatores como a superlotação, um ambiente de menor socio-económico e apresentação tardia de instalações de saúde estão pensados para desempenhar um papel significativo na prevalência contínua destas doenças na Nova Zelândia.
História e guia de exame diagnóstico
tosse aguda é susceptível de ser causada por uma infecção do tracto respiratório superior viral
a maioria das crianças com tosse aguda terão uma infecção virai do tracto respiratório superior (URTI) e tosse será apenas um dos muitos sintomas ubíquos . Nessas crianças, um diagnóstico clínico de uma IVAS viral pode ser feito e o papel da gestão sintomática delineado para os pais.
É importante, no entanto, não esquecer quaisquer sintomas que podem sugerir uma forma mais grave, mas menos comum causa para a tosse. plano também uma avaliação se a criança se deteriorar ou a tosse persiste. Fazer uma pergunta como “ você pode me dizer sobre a tosse &rdquo?; , muitas vezes, ajudar a revelar outras informações que podem apontar para bandeiras vermelhas na história (ver barra lateral “ Detecção de doença grave em crianças e rdquo;)
Detecção de doença grave em crianças
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Estima-se que menos de 1% de crianças com a prática geral terá uma doença grave. O papel do GP é, portanto, para detectar e diagnosticar estas crianças muito doentes ao mesmo tempo, assegurando adequadamente os pais de crianças que são menos mal. Para complicar ainda mais esta é que a consulta inicial pode estar em um estágio inicial de uma doença, quando o diagnóstico não é claro e há pouca indicação da gravidade potencial. O tempo pode ser uma ferramenta de diagnóstico útil na prática geral. Fornecer uma “ rede de segurança &rdquo ;, especialmente se o diagnóstico não foi atingido
6 Isso pode incluir verbal, ou de preferência por escrito, informações para os pais que descreve sintomas ou sinais da doença piora, instruções sobre como acessar depois de horas de cuidados. e um plano claro para follow-up.
Embora a maioria das crianças com uma tosse aguda são susceptíveis de ter um viral URTI a possibilidade de um problema mais grave deve ser considerada. História e exame pode revelar a presença de bandeiras vermelhas que podem ajudar a determinar quais as crianças necessitam de mais investigação ou encaminhamento
As bandeiras vermelhas em crianças que tossem:.
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Neonatal aparecimento de tosse
a tosse durante a alimentação
O aparecimento repentino de tosse ou uma história de asfixia que pode sugerir inalação de corpo estranho
crônica, tosse molhado com produção de escarro
contínua, tosse incessante ou agravamento
Presença de características associadas, tais como falta de ar, hipóxia ou cianose, respiração rápida, estridor, suores nocturnos, perda de peso ou hemoptise
Sinais de pulmonar crónica doença por exemplo, deformidade da parede torácica, baqueteamento digital, o crescimento pobre
Preocupação dos pais que persiste apesar tranquilidade
Clínico ’ s instinto
Para obter orientação sobre avaliação de uma criança com febre ver &ldquo ; Identificar o risco de doença grave em crianças com febre &rdquo ;.
Ouça as preocupações dos pais
a tosse em crianças, independentemente do motivo subjacente, pode causar sofrimento significativo, a interrupção das atividades diárias e uma falta de sono para a criança e os pais. Faça perguntas abertas após a Standard “ FIFE ” formato, tais como:
Sentimentos: Quais são as suas preocupações
Ideias: O que você acha que é a causa da tosse
Função:? Como é o tosse afetando o seu filho e você mesmo
as expectativas:? o que você acha que é necessário para ajudar a resolver a tosse
as respostas a estas perguntas deve ajudar a descobrir as preocupações dos pais, sugerir áreas que requerem maior questionamento direto e orientar o tipo ea gama de conselhos dados. Em muitos casos, as respostas podem também revelar o diagnóstico provável.
Considere pessoal, história familiar e fatores ambientais
Aspectos da criança ’ s pessoal, familiar e história social pode fornecer pistas sobre a razão subjacente para a tosse. Pergunte sobre:
A criança ’ s história médica pessoal, por exemplo, uma história de atopia, infecções recorrentes, o crescimento pobre
A história familiar (particularmente um histórico de todas as condições respiratórias)
Qualquer exposição a factores ambientais, por exemplo, fumaça de cigarro, animais de estimação, as condições de vida úmidas
O estado de imunização da criança e outras pessoas da família
A tuberculose (TB), se a família é de um país de alto risco ou se há alguma história de contato com uma pessoa com tuberculose
Esta informação pode não ser sempre necessário, por exemplo em uma criança com uma probabilidade IVAS ou as informações já podem ser conhecidos por exemplo um paciente que consulta regularmente o mesmo GP em uma prática. Aproveite a oportunidade para medir a altura e peso, para verificar em recalls em atraso, para fornecer conselhos sobre a casa livre de fumo ou para verificar a saúde oral.
Faça perguntas-chave se a causa da tosse não está claro
A determinação da causa de uma tosse pode não ser sempre para a frente, especialmente se a tosse torna-se crônica (persistente por mais de quatro a seis semanas). Se as respostas a rubricar perguntas abertas têm levantado preocupações em seguida, mais questionamento direto é necessário.
Há várias considerações importantes que podem ser úteis para ajudar a fazer um diagnóstico preciso em crianças com tosse. Estes incluem:
Há quanto tempo a criança foi tosse por
O que o som da tosse como?
é a tosse seca ou molhada?
Será que a tosse da criança durante a noite?
O que é a idade da criança?
Existem quaisquer sintomas associados?
O que desencadeia a tosse?
Há quanto tempo a criança foi tosse por
A tosse em crianças podem ser classificados como:
tosse aguda - com duração de menos de duas semanas
Sub-aguda ou persistente tosse - uma duração de duas a quatro semanas
a tosse crônica - com duração de mais de quatro semanas
aguda e tosse sub-aguda em crianças é geralmente devido a uma infecção do trato respiratório viral que resolverá espontaneamente dentro de uma a três semanas em 90% das crianças.
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Outras causas graves de tosse aguda por exemplo, pneumonia, tosse convulsa, inalação de corpo estranho deve, porém, ser considerado e excluído, se possível. A tosse aguda também pode indicar o início de uma condição de tosse crónica. Em alguns casos, tosse crónica que durou mais de quatro semanas é causada por infecções virais recorrentes durante o Inverno, cada incompletamente resolver antes da próxima infecção. Uma história cuidadosa deve distinguir esta da verdadeira tosse crônica. Crianças com tosse crônica é provável que necessitam de revisão como a causa subjacente da tosse não pode, inicialmente, ser claro e do tipo de tosse pode mudar ao longo do tempo.
Também é importante perguntar sobre o início da tosse. A tosse associada com um início muito repentino ou uma história de asfixia pode sugerir a inalação de um corpo estranho, particularmente em crianças mais jovens.
O que faz o som da tosse como?
O caractere ou a qualidade da tosse pode, em alguns casos sugerem uma causa específica, denominado como classicamente reconhecido tosse (Tabela 1). No entanto, na prática, isto pode ter um valor limitado. A não ser que a criança está tossindo em espera ou ambulatório, o GP é dependente de uma descrição da tosse dos pais.
Outras causas não devem ser excluídos apenas nesta base, por exemplo, a “ pertussis-like ” paroxística tosse pode ser devido a Bordetella pertussis mas também pode ser causada por uma infecção viral, tais como adenovírus, vírus parainfluenza, vírus sincicial respiratório (RSV) ou micoplasma.
A idade da criança também pode alterar o caráter da tosse, por exemplo, crianças com idade inferior a seis meses com coqueluche geralmente não “ grito &rdquo ;.
Tabela 1: tosse Classicamente reconhecido e causas subjacentes (adaptado de Chang et al, 2006
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tipo de tosse
sugerida processo da doença subjacente
Barking, brassy ou tosse croupy
aguda ou crupe espasmódico, traqueomalácia (colapso traqueal), hábito tosse (psicogênico)
tosse Honking (geralmente ausente durante o sono)
tosse hábito
paroxística (com ou sem inspiratória “ grito ”)
Pertussis *
Staccato tosse em crianças
infecção por clamídia
tosse úmida crônica na manhã única
doença pulmonar supurativa
tosse associada com chiado e falta de ar
Considere asma
é a tosse seca ou molhado?
Determinar se a tosse é seca e irritante ou molhado e “ rattly ” pode ajudar a diagnosticar a causa, particularmente se a tosse é crónica. A tosse crônica com expectoração purulenta em uma criança requer uma avaliação mais aprofundada, uma vez que sempre indica doença subjacente
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A tosse úmida em crianças mais velhas e adultos é muitas vezes chamado de “. Produtivo ” tosse, mas este termo tem valor para muitas crianças mais jovens limitado, já que tendem a engolir escarro em vez de tossir-lo, muitas vezes resultando em vômitos. Pode ser mais útil perguntar se a criança vomitou.
A investigação demonstrou que os relatórios subjetiva de um tosse úmida pelos pais é consistente com os resultados de secreções das vias aéreas em broncoscopia.
10 A tosse úmida foi mostrado para ser sempre associado a um aumento nas secreções das vias respiratórias, no entanto, uma tosse seca não significa sempre uma ausência de secreções. Além disso, uma tosse seca pode ser relatado no início de uma doença e, em seguida, evoluir para uma tosse úmida como secreções aumentar.
10 Os pais devem estar cientes de quando é apropriado para trazer a criança de volta para revisão e também aconselhou sobre sinais que pode sugerir agravamento doença (veja abaixo para obter orientação sobre a informação que pode ser dada aos pais).
Será que a tosse da criança durante a noite?
Sleep geralmente suprime “ o normal ” e hábito de tosse (ver caixa “ Habit síndrome de tosse ” abaixo) e, embora a tosse noturna é frequentemente associada à asma, isso é menos provável para as crianças na ausência de quaisquer outros sintomas associados, tais como sibilos.
A tosse noturna é muitas vezes uma razão para a apresentação de atenção médica porque a tosse pode causar ansiedade significativa para os pais, ser mais visível e perturbar o sono para toda a família. Embora tosse noturna pode ser o sintoma que impulsiona o pai para trazer a criança para o GP, a evidência sugere que o relato dos pais de tosse noturna pode ser subjetivo.
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Qual a idade da criança?
A idade da criança quando a tosse começou pode ser importante para ajudar a determinar o diagnóstico. Qualquer tosse persistente inexplicável, que começa no período neonatal (primeiros 28 dias de vida) requer investigação e geralmente indica doença significativa (Tabela 2).
7 Discussão com, ou encaminhamento para, um pediatra é geralmente recomendado.
Corpo estranho inalação
Uma vez que as crianças têm idade suficiente para colocar pequenos objetos em suas bocas, a possibilidade de aspiração de corpo estranho deve ser considerada. A maioria dos casos de aspiração de corpo estranho ocorre em crianças com idade inferior a quatro anos. Peça aos pais sobre o potencial de aspiração de corpo estranho, como o acesso a qualquer objeto pequeno ou o consumo de pequenas, alimentos suaves (por exemplo, amendoim, passas, uvas). Se inalação de corpo estranho é suspeito, em seguida, a criança deve ser encaminhada para a atenção secundária para futuras investigações.
Tabela 2: causas neonatais de tosse crônica
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Diagnóstico
Características
aspiração (normalmente leite)
Uma tosse úmida que segue alimentando
Irritabilidade, arqueando ou asfixia depois da mamada. Normalmente, em uma criança com uma causa congenital subjacente, como a fístula traqueo-esofágica ou fenda laringe. Apenas raramente em uma criança com anatomia e desenvolvimento normal.
malformação congênita: compressão da via aérea ou traqueobroncomalacia
O estridor, chiado, tosse
infecções respiratórias recorrentes
a fibrose cística
variado apresentação - sintomas respiratórios (tosse, muitas vezes), complicações gastrointestinais (pancreáticas intestinal e), insuficiência de crescimento
discinesia cilial primária
crônica, rinite persistente desde o nascimento
a infecção pulmonar no útero ou no período perinatal
Chlamydia, citomegalovírus, vírus sincicial respiratório
existem quaisquer sintomas associados?
Será que o criança só tem uma tosse ou existem outros sintomas? A presença de quaisquer sintomas associados podem ajudar a determinar a causa subjacente de uma tosse. Os exemplos podem incluir:
A tosse associada com corrimento ou obstrução nasal, orelhas ferida ou garganta, febre ou irritabilidade sugere infecção viral
A tosse que começou após um episódio de asfixia sugere fortemente inalação de corpo estranho
uma tosse que está associado com chiado e falta de ar pode sugerir asma
a história de sudorese noturna e hemoptise em um “ de alto risco ” criança poderia sugerir a tuberculose
O que desencadeia a tosse?
Pergunte sobre quaisquer fatores que podem desencadear a tosse, por exemplo, exercício, excitação ou ar frio. Também perguntar sobre fatores ambientais g .:
É a casa livre de fumo?
Existem animais de estimação da família?
É a casa húmido?
A tosse que só aparece em situações específicas, por exemplo, antes de falar, com o estresse, na escola, que desaparece durante a noite e que é reproduzível em cima do pedido pode ser uma tosse hábito (ver caixa “ Habit síndrome de tosse ”).
síndrome tosse Habit
7,9 , 12,13
Habit (psicogênico) a tosse é estimada para ser a causa da tosse persistente em crianças em 3-10% dos casos. O diagnóstico só deve ser feita depois de outras causas tiverem sido excluídas, como um tique transitória ou crónica ou Tourette ’ s síndrome. As características típicas que pode sugerir o diagnóstico incluem:
A, dura, muitas vezes buzinando, tosse repetitivo seco. Em alguns casos, no entanto, pode ser mais um “ compensação da garganta ”
Uma associação inicial com uma infecção do trato respiratório superior
A tosse que tende a diminuir durante atividades agradáveis e estar ausente durante o sono
A tosse que pode ocorrer antes de falar e, momentos de estresse e aumenta na presença de pais e professores
a tosse pode ser prejudicial para os outros, enquanto a criança parece indiferente a ele
a tosse é geralmente capaz de ser reproduzido mediante solicitação
pode haver ganho secundário da tosse, tais como o aumento da atenção dos pais ou a ausência da escola
a história de problemas psicossociais, como abuso, ansiedade, fobia escolar ou depressão
Gestão inclui a identificação e assistência com quaisquer problemas em casa ou na escola, intervenção comportamental e terapia fonoaudiológica.
exame
O exame clínico de uma criança que se apresenta com tosse devem incluir :
taxas respiratória e cardíaca normais variam com a idade
uma avaliação respiratória e cardíaca pode dar uma boa informação sobre como indisposição uma criança é. O quadro que se segue dá uma gama de valores normais, que são apropriados em idades variáveis na infância.
Idade (anos)
frequência respiratória (respirações /min)
freqüência cardíaca (batimentos /min)
< 1 | 30-60
100-160
1-2
24-40
90-150
2-5
22-34
80 -140
6-12
18-30
70-120
> 12
12-16
60-100
Uma avaliação de como “ bem ” a criança é
Temperatura, hidratação, frequência cardíaca e frequência respiratória (ver barra lateral “ as taxas respiratória e cardíaca normais variam com a idade)
Altura e peso
Ear /nariz /exame da garganta - verificando principalmente para sinais consistentes com a infecção do trato respiratório superior. N. B. A tosse pode ser acionado em algumas pessoas por uma irritação do ramo auricular do nervo vago, por exemplo, por cera ou um corpo estranho no canal auditivo.
Um cheque de sinais clínicos sugestivos de alergia, por exemplo, alérgica “ shiners ” (Círculos escuros sob os olhos), o discurso nasal, eczema
exame do tórax incluindo a observação, por exemplo, acessório uso muscular, tiragem intercostal, deformidade torácica e no peito ausculta em busca de sinais localizada ou generalizada no peito
A verificação para baqueteamento digital
Dica de prática recomendada - Em algumas crianças pode ser difícil levá-los a tomar respirações que são profundas o suficiente para dar resultados fiáveis sobre ausculta. Pedir às crianças para “ pant como um cão grande ” com a boca aberta ou a “ Huff ” (Expira à força) pode revelar sinais de peito que não são aparentes com respirações superficiais normais e também pode estimular uma tosse que permite que a qualidade (seco ou molhado) para ser ouvido.
Investigações para a tosse
As investigações não são necessários para crianças com tosse aguda que são susceptíveis de ter um diagnóstico de uma IVAS viral.
A cultura de escarro
O escarro pode ser indicada em uma criança mais velha com uma doença crônica, tosse úmida. A maioria das crianças engolir o escarro e são incapazes de produzir uma amostra que seja de qualidade suficiente para fornecer resultados úteis.
Espirometria
A espirometria é indicado para crianças com crônica, tosse seca que têm idade suficiente para dominar a técnica (geralmente crianças em idade escolar).
13 Espirometria pode dar informações sobre obstrução das vias aéreas e capacidade de resposta a um broncodilatador. N. B. Se a criança é assintomática e resultados normais são obtidos, isto não exclui o diagnóstico de asma.
14 Peak flow geralmente não é usado como uma ferramenta de diagnóstico para a asma, uma vez que não foi validado para este uso e os resultados não são repetíveis .
radiografia
a radiografia de tórax deve ser considerada se uma criança tem um:
a tosse crônica de etiologia desconhecida
História da aspiração (início agudo de tosse, asfixia episódio)
sinais persistentes no exame do tórax (deformidade, achados focais no auscultação)
NB A radiografia de tórax normal não exclui a presença de um corpo estranho inalado.
Gerenciamento de tosse aguda em crianças
A maioria das crianças que se apresentam para a prática geral, com tosse aguda terá uma IVAS viral. Em crianças sem sintomas e sinais de uma grave doença subjacente processo específico, a abordagem recomendada é para assistir, esperar e avaliação. As investigações não são geralmente necessários eo tratamento deve ser destinado a fornecer alívio sintomático (ver “ Do tosse e medicinas frias trabalhar em crianças ”).
Os pais devem receber informações que lhes permite tomar uma decisão informada sobre se e quando para trazer a criança de volta para revisão. Isso pode incluir informações sobre:
Os sintomas que esperar
A duração desses sintomas
Os sintomas e sinais de agravamento da doença
O plano para acompanhamento
os perigos potenciais e ineficácia da tosse e resfriado medicamentos
Entre as muitas crianças que se apresentam com tosse aguda, é importante para identificar a criança que pode ter um predominantemente infecção respiratória baixa e estar doente, com febre, taquipnéia, diminuição da saturação de oxigênio e sinais de tórax. Antibióticos podem ser indicados, dependendo do diagnóstico e um compromisso de acompanhamento devem ser organizados para verificar se há melhora clínica e resolução dos sinais de tórax. Se a criança estiver muito doente, encaminhamento para uma avaliação mais aprofundada, radiografia de tórax e tratamento em uma unidade de atendimento secundário pode ser necessária.
Gerenciamento de tosse crônica em crianças
Gerenciamento de tosse crônica depende do diagnóstico subjacente. Se os sintomas e sinais encontrados na história e exame sugerem que há uma doença subjacente específica causando a tosse, o tratamento deve ser destinado a esta condição. Em alguns casos, a criança pode necessitar de mais investigações antes que um diagnóstico pode ser feito.
As causas da tosse crônica em crianças incluem:
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infecção respiratória persistente incluindo tosse pós viral, bronquite crónica, bronquiectasia, fibrose cística, coqueluche e tuberculose
a exposição passiva à fumaça do cigarro
Asthma
a aspiração recorrente por exemplo, secundária ao refluxo, anomalias congénitas
Habit tosse
síndrome de tosse nas vias aéreas superiores
refluxo gastro-esofágico
Cardiac faz com que, por exemplo, insuficiência cardíaca congestiva, doença cardíaca congênita
Medication por exemplo Raramente os inibidores da ECA
indicações para a recomendação
indicações de referência para uma criança com tosse incluem:
Tosse que não se resolve, apesar de simples
gestão
suspeita de aspiração de corpo estranho
Hemoptises
(sinais ou no peito que não resolvem)
pneumonia recorrente
doença pulmonar supurativa
lesões pulmonares congénitas ou doença
estados de imunodeficiência
anormalidades cardíacas
bronquiectasias ainda é comum na Nova Zelândia
a incidência de bronquiectasias diminuiu nos países mais desenvolvidos do mundo, devido para melhorar as condições de vida e aumento das taxas de vacinação, mas esta doença ainda persiste na Nova Zelândia. É mais prevalente em maori e Pacífico crianças, especialmente aqueles que vivem em áreas mais baixas socioeconômicos do país, por exemplo, Northland
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A bronquiectasia é uma “. Crônica, tosse úmida &rdquo ;, definida como alargamento irreversível dos brônquios nos pulmões. É caracterizada por inflamação, destruição das paredes bronquiais e infecção bacteriana crónica. infecções respiratórias graves ou recorrentes, como pneumonia, tuberculose ou pertussis muitas vezes resultam em bronquiectasia, especialmente se o acesso aos cuidados ou tratamento for retardado
.
A Nova Zelândia estudo baseado descobriram que a prevalência de bronquiectasias entre crianças em Auckland foi de aproximadamente um em 6000, com uma taxa desproporcionalmente maior entre as crianças do Pacífico e Maori.
15 uma descoberta alarmante foi que o nível de bronquiectasia visto nestas crianças foi grave, com a destruição de pulmão bilateral e uma vasta gama de co-morbidades e doença subjacente . processos
15 Embora bronquiectasia é geralmente mais prevalentes em crianças em idade pré-escolar, a idade média das crianças com bronquiectasia em Auckland tinha oito anos de
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o reconhecimento precoce de crianças com um “. crônica , tosse &rdquo molhada ;, especialmente aqueles com infecções respiratórias recorrentes, é fundamental na redução da incidência de bronquiectasias na Nova Zelândia.
15 Práticas também precisa considerar maneiras culturalmente adequadas de comunicar esta risco de doença e de expressar a importância de procurar tratamento precoce. Considere o fornecimento de informações em outros idiomas e envolvendo maori e provedores de saúde do Pacífico.
Reconhecimento
Obrigado a Associate Professor Philip Pattemore, Pediatria da Faculdade de Christchurch de Medicina da Universidade de Otago, Christchurch e Professor Associado David Reith, pediatra e farmacologista clínico, Pediatria e Saúde da criança, Escola de Dunedin de Medicina da Universidade de Otago para orientação especializada no desenvolvimento deste artigo.