La gestion des pneumonies communautaires
La pneumonie est une cause importante d'hospitalisation et de mortalité chez les enfants et les adultes en Nouvelle-Zélande. Maoris et du Pacifique peuples sont exposés à un risque accru de pneumonie, par rapport à d'autres personnes en Nouvelle-Zélande. identification et traitement rapide permettra aux patients avec les pneumonies communautaires moins sévère à gérer à la maison, la réduction des hospitalisations et de la mortalité.
Dans cet article
La prévalence de la pneumonie communautaire
la pneumonie chez les
la pneumonie chez les adultes
immunisation devrait être offert aux personnes à risque de pneumonie
Références de la
dans cet article
Waiho i te toipoto, kaua i te toiroa
gardons rapprochés, pas écartés
– Maori
La pneumonie est une cause importante de mortalité chez les enfants et les personnes âgées, en particulier chez les Maoris et les peuples du Pacifique. En Nouvelle-Zélande, les Maoris sont six fois plus susceptibles de mourir de pneumonie que les non-Maoris. l'identification et le traitement va permettre aux patients atteints de pneumonie acquise dans la communauté moins sévère invite à gérer à la maison, la réduction des hospitalisations et de la mortalité.
La prévalence de la pneumonie communautaire
Pneumonies communautaires est une cause fréquente d'hospitalisation chez les adultes en Nouvelle-Zélande, et a un taux de mortalité rapporté entre 6,5% et ndash; 8%.
1 Pneumonie est trois fois plus fréquente chez les Maoris que chez les non-Maoris, et les Maoris ont un taux de mortalité (décès pour 100 000 habitants) d'une pneumonie six fois plus grande que les non-Maoris.
1,2 Pacific les peuples sont également à un risque accru de pneumonie, contre les Néo-Zélandais européens.
3 les vaccins sont disponibles pour prévenir certaines formes de pneumonie, comme la Pneumovax 23 vaccine.However, l'incidence de la pneumonie à pneumocoques évitables par la vaccination dans les Maoris et les les peuples du Pacifique est environ trois fois plus élevé que dans les autres groupes ethniques, ce qui suggère que l'accès à ces vaccins, ou le taux de vaccination, est plus faible dans les Maoris et les peuples du Pacifique.
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Certains facteurs de risque pour la pneumonie sont d'une importance dans la mise en Nouvelle-Zélande, en particulier chez les enfants, par rapport aux autres pays développés. Ces facteurs comprennent le faible statut socio-économique, la mauvaise alimentation, un faible poids à la naissance, les taux réduits de l'allaitement maternel, l'exposition à la fumée de tabac, baisse de la qualité du logement (c.-à-manque d'isolation et de chauffage, l'humidité, la moisissure, des conditions de surpeuplement) et réduit l'accès aux soins de santé primaire.
4,5
Hôpital ou acquis communautaire?
Si une personne a des caractéristiques qui indiquent la pneumonie, et a été hospitalisé pendant plus de deux jours dans les 90 jours précédents, ils peuvent être classé comme ayant une pneumonie nosocomiale.
6 en fonction des résultats cliniques et les co-morbidités du patient, le renvoi à l'hôpital peut être indiqué, pour des antibiotiques IV et l'identification des organismes résistants aux antibiotiques. Le seuil de renvoi d'un patient avec une pneumonie acquise en milieu hospitalier devrait être considérablement inférieur à celui de la pneumonie communautaire.
Pneumonie dans
des enfants Les signes et symptômes de la pneumonie chez les
Les enfants des enfants et les nourrissons atteints de pneumonie présents avec une gamme de symptômes et de signes, y compris:
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Fever
tachypnée (tableau 1)
Augmentation de l'effort respiratoire ( par exemple, en dessin, l'utilisation des muscles accessoires, grognements)
Irritabilité, fatigue
Difficulté d'alimentation (nourrissons)
Dyspnée, stridor ou sifflante
Toux ( moins fréquente chez les nourrissons)
pleurétique douleur thoracique
signes auscultatoires sont moins fréquemment trouvés chez les jeunes enfants atteints de pneumonie que chez les adultes et ndash; une forte fièvre, tachycardie, augmentation de l'effort respiratoire et le taux peut être les seuls signes
Envisager la possibilité d'autres diagnostics, comme un corps étranger inhalé chez les jeunes enfants
Tableau 1:.. Tachypnée chez les enfants en fonction de l'âge
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Age
tachypnée (respirations /minute)
tachypnée sévère (respirations /minute)
< 2 mois
> 60
> 70
2 – 12 mois
> 50
> 60
> 12 mois
> 40
> 50
D'autres enquêtes ne sont généralement pas nécessaires dans les soins communautaires
La radiographie thoracique, des examens de laboratoire (par exemple de comptage complète du sang et CRP), et les tests microbiologiques ne sont pas systématiquement recommandé pour la enquête ou confirmation d'une pneumonie non compliquée chez les enfants dans les soins primaires
8 – 10. la radiographie pulmonaire peut être considéré où un diagnostic clinique est difficile ou incertaine, l'histoire est évocateur de l'aspiration de corps étranger ou il y a des signes de la poitrine (par exemple matité à la percussion) qui peut suggérer un épanchement pleural ou d'effondrement.
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Quand référer les enfants à l'hôpital
la décision de renvoyer les enfants atteints de pneumonie à l'hôpital devrait être basée sur l'histoire, clinique caractéristiques, l'âge et la présence de co-morbidités. Renvoi à l'hôpital doit être fortement envisagé pour tout enfant avec un ou plusieurs des éléments suivants:
8,10
Vieilli
de moins de six mois Boire moins de la moitié de leur normale montant
la saturation en oxygène ≤92% sur l'oxymétrie de pouls
effort respiratoire tachypnée sévère (tableau 1), l'apnée
Augmentation
Les signes de fatigue
Température < 35 ° C ou> 40 ° C
souffle Diminution de sons ou matité à la percussion
là où il y a une préoccupation que les soins à domicile ne fournira pas une observation attentive, la conformité avec des recommandations de traitement ou de suivi si les symptômes empirent
gestion des pneumonies communautaires à la maison
la pneumonie est habituellement causée par l'inhalation de micro-organismes de la tract.1 des voies respiratoires supérieures Streptococcus pneumoniae est le pathogène le plus fréquemment identifié dans pneumonies communautaires à l'échelle mondiale et en Nouvelle-Zélande
1 –. 3 autres organismes comprennent des virus (virus particulièrement respiratoire syncytial, le VRS, chez les nourrissons), la pneumonie Chlamydia, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenza et Staphylococcus aureus.
Les antibiotiques devraient toujours être prescrits aux enfants atteints de pneumonie communautaire, même si une infection virale est suspectée, comme la différenciation de la pathologie de la pneumonie est difficile et une composante bactérienne peut encore être présent même si un virus est le principal agent causal.
8 Le traitement est empirique et ne sont généralement pas adaptés à un organisme spécifique. Il existe un large éventail d'agents pathogènes responsables de la pneumonie communautaire chez les enfants, de sorte que les examens de laboratoire ne sont pas systématiquement recommandée car elle isole l'agent pathogène dans 2 –. 50% des infections seulement
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Pour les enfants, choix de première ligne antibiotique est:
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amoxicilline 25 mg /kg, trois fois par jour, pendant sept jours
infections atypiques sont rares chez les enfants âgés de moins de cinq ans, mais l'érythromycine peuvent être utilisés comme une alternative chez les enfants âgés de plus de cinq ans si le traitement échoue ou si l'infection est suspectée d'être atypique:
érythromycine 10 mg /kg, quatre fois par jour, pour le
de sept jours
Maintenir une hydratation adéquate est importante et les parents /tuteurs devrait être chargé sur la façon de le faire (par exemple la consommation fréquente de petites quantités). Paracétamol peut être utilisé pour l'analgésie en particulier s'il y a une douleur thoracique pleurétique qui peut entraîner des respirations peu profondes ou empêcher la toux.
Suivi après le traitement
La plupart des enfants atteints de pneumonie montrent une amélioration dans les 24 – 48 heures de traitement antibiotique et continuer à améliorer au fil du temps. Les enfants qui ont des symptômes persistants devraient cependant être examinées comme la toux et léger essoufflement à l'effort peut persister pendant plusieurs semaines. Les enfants qui avaient atélectasie sur une radiographie pulmonaire au moment du diagnostic initial devraient avoir une radiographie de suivi à six semaines et être renvoyé à un pédiatre si l'effondrement n'a pas résolu.
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Pneumonie dans
des adultes les signes et les symptômes de la pneumonie chez les adultes
Bien que les adultes atteints de pneumonie peut souvent présenter des symptômes et des signes spécifiques à la poitrine, ils peuvent également présenter des voies respiratoires moins spécifiques et plus variées et symptômes systémiques. Les symptômes et les signes peuvent donc inclure:
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Toux
La fièvre (> 37,8 ° C)
Tachypnée (> 25 respirations /minute)
Tachycardie (> 100 battements /minute)
Dyspnée
la production d'expectorations
pleurétique douleur thoracique
signes focaux sur l'auscultation tels que bronchique respiration, crépitants grossiers et fremitus vocal, et matité à la percussion
frissons, sueurs nocturnes
myalgie, fatigue
Confusion
symptômes gastro-intestinaux, par exemple nausées
En l'absence de maux de gorge et de la rhinorrhée, des symptômes tels que la fièvre, la toux, l'expectoration, la dyspnée et la douleur thoracique pleurétique sont fortement évocatrice d'une pneumonie, cependant, les patients âgés ont un risque accru de présenter avec la confusion et une probabilité réduite de fièvre et de toux.
9,11
Voir également la possibilité d'autres diagnostics tels que le cancer du poumon, la bronchectasie, la BPCO, un épanchement pleural et la tuberculose.
d'autres études ne sont généralement pas nécessaires dans les soins communautaires
radiographie pulmonaire, examens de laboratoire (par exemple de comptage complète du sang et CRP) ou de test microbiologique ne sont pas systématiquement tenus dans un cadre de soins communautaires.
9,10 12 la radiographie thoracique est recommandée lorsque: le diagnostic est difficile ou difficile, il y a matité à la percussion ou d'autres signes d'un épanchement ou l'effondrement et lorsque la probabilité de tumeurs malignes est augmenté, comme dans un fumeur de 55 ans
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Quand référer à l'hôpital
la décision de renvoyer les patients à l'hôpital devrait être basée sur leurs caractéristiques cliniques et la présence de co-morbidités. Il y a un seuil plus bas pour référence pour les patients âgés de plus de 65 ans. Renvoi à l'hôpital doit être fortement envisagé pour tout patient avec un ou plusieurs des caractéristiques suivantes:
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Co-morbidités, comme l'insuffisance cardiaque, rénale ou une insuffisance hépatique
état mental altéré (confusion)
taux d'impulsion> 125 battements par minute
fréquence respiratoire> 30 respirations par minute
niveau de saturation en oxygène ≤ 92%
pression artérielle systolique < 90 mmHg ou pression artérielle diastolique < 60 mmHg
température < 35 ° C ou> 40 ° C
Là où il y a une préoccupation que les soins à domicile ne fournira pas une observation attentive, le respect des recommandations de traitement ou de suivi si les symptômes empirent
la décision de renvoi peut être facilitée par des algorithmes spécifiques à la pneumonie, tels que le score CRB-65. Le score est basé sur la présence de confusion, soulevé la fréquence respiratoire, pression artérielle basse et l'âge du patient
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Pour plus d'informations sur les algorithmes de pneumonie visitez:. Www.brit-thoracic.org. uk /lignes directrices /pneumonie guidelines.aspx
La gestion de la pneumonie chez les adultes de traitement antibiotique
Toutes les personnes atteintes de pneumonie suspectée devraient être prescrits, même si étiologie virale est suspectée.
Pour les adultes choix de première ligne antibiotique est:
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amoxicilline 500 mg – 1 g, trois fois par jour, pendant sept jours
Pour les infections atypiques présumés, ou si le patient n'a pas amélioré dans les 24 – 48 heures, érythromycine (ou roxithromycine), ou doxycycline devraient être ajoutés à l'amoxicilline:
érythromycine succinate d'éthyle 400 mg, quatre fois par jour, pendant sept jours (deux prises par jour peut également être utilisé – la moitié de la dose quotidienne est administrée toutes les douze heures)
Roxithromycin 300 mg, en une seule dose quotidienne ou 150 mg deux fois par jour, pendant sept jours
Doxycycline 200 mg stat puis 100 mg une fois par jour
pour les personnes souffrant d'une allergie à la pénicilline, l'érythromycine ou la roxithromycine peut être utilisé pour la première ligne.
doxycycline ou amoxicilline clavulanate sont des choix appropriés si post-viral /pneumonie grippale est soupçonnée, afin de fournir une couverture pour les
S. aureus
.
Les patients doivent être avisés de rester hydraté et d'utiliser l'analgésie pour les douleurs thoraciques ou des maux de gorge, au besoin. préparations antitussifs sont peu susceptibles d'être bénéfiques.
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Suivi après le traitement
Les patients atteints de pneumonie qui ne montrent pas de signes d'amélioration dans les 48 heures suivant le début du traitement devraient avoir leur traitement antibiotique élargi ou être référés à l'hôpital.
Les adultes devraient idéalement être examinés six semaines après le traitement. Chez les patients ayant une mauvaise récupération clinique, la radiographie pulmonaire doit être considéré exclure une tumeur maligne sous-jacente.
11 personnes atteintes de pneumonie âgés de plus de 50 ans qui fument devraient également être évalués pour la possibilité de tumeurs malignes sous-jacentes. Cela comprend l'évaluation pour toutes les caractéristiques cliniques de cancer du poumon, organiser une radiographie pulmonaire, une fois le traitement antibiotique a été lancé et une radiographie de suivi à six semaines.
7 fumer conseils de sevrage devrait être offert.
Immunisation devrait être offert aux personnes à risque de pneumonie
Trois vaccins sont disponibles en Nouvelle-Zélande pour prévenir certaines formes de pneumonie.
Tous les enfants devraient recevoir quatre doses financés du 10 valences PCV10 de vaccin contre le pneumocoque Synflorix à un âge de six semaines et trois, cinq et quinze mois, selon la immunisation annexe Nouvelle-Zélande.
15 le vaccin à 13 valences, PCV13 Prevenar 13, est utilisé pour les enfants à risque élevé de complications, suivi par le 23 vaccin -valent, 23PPV Pneumovax 23, après l'âge de deux ans.
15 vaccination avec PCV13 et 23PPV est financé pour les enfants à risque élevé âgés de moins de cinq ans et pour toutes les personnes atteintes de la splénectomie fonctionnelle ou anatomique. Pour toutes les autres personnes à haut risque, la vaccination est recommandée, mais non financés.
15 N.B. South Canterbury DHB offre vaccin antipneumococcique aux personnes âgées de plus de 65 ans à haut risque
Les enfants à risque élevé incluent ceux avec les conditions suivantes:.
Le traitement immunosuppresseur ou la radiothérapie
déficiences immunitaires primaires
VIH
L'insuffisance rénale ou syndrome néphrotique
les transplantations d'organes
les implants cochléaires ou shunts intracrâniennes
fuites de LCR chroniques
sur la corticothérapie pendant plus de deux semaines, à la dose de prednisone par jour de ≥2 mg /kg, soit un total 20mg ≥ dose
pré-terme, né à sous 28 semaines de gestation
maladie pulmonaire chronique (y compris l'asthme traité par corticothérapie à fortes doses)
maladie cardiaque avec cyanose ou l'échec
diabète d'insuline
bas syndrome
adultes âgés de plus de 65 ans et les personnes à risque accru de complications d'une pneumonie devrait recevoir le vaccin pneumovax 23. la durée d'efficacité est pas connue pour Pneumovax 23, bien que la séroconversion est susceptible d'être moins en les personnes atteintes de déficiences immunitaires et des co-morbidités. Les personnes en santé âgées de plus de 65 ans en général seulement besoin d'une dose unique, mais les personnes à risque élevé devraient recevoir une deuxième dose de trois à cinq ans après leur première dose
Les adultes à un risque plus élevé de maladie à pneumocoque comprennent ceux:.
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Avec asplénie fonctionnelle ou anatomique, par exemple la drépanocytose, la splénectomie
Avec une maladie chronique, par exemple l'insuffisance cardiaque congestive, cardiomyopathie, maladie pulmonaire obstructive chronique, l'asthme, bronchectasie, diabète, maladie chronique du foie, ou le syndrome néphrotique
Qui sont immunodéprimés ou prennent un traitement immunosuppresseur, par exemple infection par le VIH, une immunodéficience congénitale, hématologique et tumeurs solides, la radiothérapie, et un organe ou de moelle osseuse
Avec une fuite de liquide céphalo-rachidien
Avec les implants cochléaires ou shunts intracrâniennes
pour de plus amples informations, voir: "Le vaccin antipneumococcique pour les adultes: Pneumovax 23", BPJ 35 (Avril 2011).
Le vaccin contre la grippe saisonnière est également recommandé pour les personnes à haut risque, pour aider à prévenir la pneumonie post-virale ou pneumonie secondaire à la grippe. vaccination financée pour les personnes éligibles a été prolongé jusqu'au 31 Août 2012.
REMERCIEMENTS Merci à Dr David McNamara, pédiatrie respiratoire spécialiste, la santé des enfants Starship, Auckland, Dr Emma Best, pédiatrie consultant en maladies infectieuses, Starship enfants Santé, Auckland et le Dr Maryann Heather, Médecin généraliste, South Seas Healthcare Trust, Auckland pour des conseils d'experts dans le développement de cet article