allergie aux protéines du lait de vache et de l'utilisation appropriée des préparations pour nourrissons
formule Intensivement hydrolysé pour les nourrissons âgés de moins de six mois et la formule de soja pour les nourrissons âgés de plus de six mois sont de première choix de la ligne pour les nourrissons avec des protéines de lait de vache allergie, sans anaphylaxie. formule des acides aminés est le premier choix pour les nourrissons atteints d'anaphylaxie en raison de l'allergie aux protéines du lait de vache ou œsophagite à éosinophiles.
Dans cet article
Contexte de changements de financement de la formule infantile
'protéines de lait allergie - spectre des syndromes
Diagnostic de vaches vaches protéines du lait de l'allergie peut être difficile
Références de la
Dans cet article
Concepts clés
Les nourrissons avec des vaches et rsquo; allergie aux protéines du lait (ACPM) peut présenter une gamme de syndromes. Le diagnostic définitif peut être des conseils et /ou d'un renvoi difficile et spécialiste peut être nécessaire
Trois types de formule (soja, protéines fortement hydrolysées et d'acides aminés) sont disponibles pour les nourrissons avec ACPM
Sélection de la formule appropriée pour ACPM dépend du syndrome d'allergie et de l'âge de l'enfant
pour les non-anaphylactique ACPM chez les nourrissons âgés de moins de six mois, la formule fortement hydrolysée est recommandé comme premier choix
pour non anaphylactique ACPM chez les nourrissons âgés de plus de six mois, la formule de soja peut être testé en tant que premier choix
Pour les nourrissons atteints d'anaphylaxie due à ACPM ou œsophagite à éosinophiles, la formule d'acides aminés est recommandée comme premier choix
Si la première formule de choix ne sont pas tolérés, une formule alternative peut être mis à l'essai
Autre formule tels que les chèvres et rsquo; à base de lait, formule sans lactose et partiellement hydrolysé ne conviennent pas pour
Contexte ACPM à
changements de financement des changements de financement de préparations pour nourrissons à des préparations pour nourrissons
A partir du 1er Avril, 2011 :
lactose, soja (S26 Soy, Karicare Soy) et des chèvres ’ préparations pour nourrissons de lait ne sera plus financé
approbations d'autorisation spéciale pour le ldquo actuellement défini et, formule élémentaire ” sera divisé en deux groupes:
formule Intensivement hydrolysée, par exemple Pepti-Junior
formule d'acides aminés, par exemple Neocate, Elecare et Vivonex Pediatric
Financement pour la formule d'acides aminés ne sera disponible que pour les patients qui ont mises à l'essai la formule largement hydrolysée ou qui ont eu l'anaphylaxie sur l'exposition aux vaches et rsquo; le lait, ou qui ont œsophagite à éosinophiles.
Réévaluation un financement continu, y compris l'évaluation de savoir si l'enfant peut être commuté sur une formule moins spécialisée sera nécessaire tous les six mois au lieu de tous les 12 mois.
les patients qui ont actuellement une autorité spéciale valide ne sera pas affectée par ces changements, jusqu'à ce que leur approbation expire
formule Intensivement hydrolysé et formule d'acides aminés seront entièrement financés (pour les nourrissons admissibles)
formule de soja et de la formule élémentaire sont les deux principaux produits utilisés pour les nourrissons avec des vaches et rsquo; une allergie aux protéines du lait (ACPM). Les deux types de formule élémentaire disponibles sont largement hydrolysées formule et formule à base d'acides aminés.
En Nouvelle-Zélande, des produits plus chers et formule d'acides aminés de la dernière ligne, par exemple Neocate, sont prescrits en option tôt. Pharmaceutiques données de distribution indiquent que 78% des nourrissons ayant une APLV sont prescrit une formule d'acides aminés sans un premier essai d'une formule largement hydrolysé.
L'utilisation de la formule de l'acide aminé en option début est une préoccupation sur deux fronts . Tout d'abord, il est hors de la ligne avec les directives internationales qui suggèrent que seulement environ 5 –. 10% des nourrissons ayant une APLV nécessite une formule d'acides aminés
1,2 Deuxièmement, la formule d'acides aminés est nettement plus cher que d'autres options (environ cinq six fois le coût de formule fortement hydrolysée par 100 ml). Le coût élevé et la forte absorption de formule d'acides aminés en Nouvelle-Zélande (l'utilisation de la formule élémentaire est d'environ 60% plus élevé en Nouvelle-Zélande qu'en Australie sur une base par habitant)
3 est à l'origine la croissance des dépenses dans le traitement thérapeutique des aliments spéciaux groupe. En 2008/09, les dépenses de formule élémentaire était de 5,8 millions $, avec une croissance annuelle d'environ 38% (figure 1).
Étant donné que les directives cliniques recommandent l'utilisation de la formule d'acides aminés, seulement après un essai d'une formule largement hydrolysée (sauf pour les nourrissons atteints d'anaphylaxie due à ACPM et en œsophagite à éosinophiles) et la croissance insoutenable des dépenses, PHARMAC a examiné l'accès et le financement de ces produits. Cela a entraîné la modification des critères d'accès de telle sorte que:
Les produits moins spécialisés tels que la formule largement hydrolysée devraient, en général, être testées avant que le financement est mis à disposition pour la formule d'acides aminés dernière ligne
les patients utilisant ces formules devrait être revue régulièrement afin de déterminer si, à mesure qu'ils vieillissent, il convient de les passer aux vaches et rsquo; du lait ou des produits moins spécialisés tels que la formule largement hydrolysée ou de soja
PHARMAC également considéré que des options de lait de remplacement devrait être considéré pour le financement par rapport à ce qui devrait être considéré comme un coût privé. PHARMAC a conclu que les produits plus spécialisés, tels que la formule largement hydrolysé et la formule d'acides aminés, devraient être entièrement subventionnés (avec autorisation spéciale) et des produits moins spécialisés qui sont disponibles dans les supermarchés, comme sans lactose et lait de soja, ne devraient pas être financées (et un coût privé)
Figure 1:. dépenses des aliments spéciaux dans le budget pharmaceutique (catégories principales)
Cows ’ protéines de lait allergie – spectre des syndromes
ACPM est une réaction indésirable immunologique aux vaches et rsquo; protéines de lait, avec une prévalence d'environ 2% chez les nourrissons âgés de moins de deux ans
1 Réaction allergique aux vaches et rsquo. protéines de lait peut être IgE ou non IgE médiées, et le spectre de réactions va de l'anaphylaxie immédiates et des réactions d'allergie alimentaire aux effets retardés tels que l'eczéma atopique. Le tableau 1 (ci-dessous) fournit un résumé des différentes présentations cliniques de l'ACPM, y compris les diagnostics différentiels clés
Tableau 1:. Présentations cliniques et le diagnostic différentiel des conditions ACPM (Adapté de Allen et al, 2009)
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Obtenez un pdf de la table ici
immédiate et retardée ACPM peut être différenciée par le moment de la réaction par rapport à la consommation de vaches ’ Lait. Les réactions immédiates, telles que l'anaphylaxie, angioedème, urticaire et des vomissements, se produisent en quelques minutes. En revanche, les réactions retardées, telles que la protéine alimentaire entéropathie, rectocolite et œsophagite à éosinophiles, peuvent se manifester au cours des heures ou des jours. Certains troubles ont des caractéristiques des deux réactions immédiates et retardées, par exemple dans l'eczéma causé par l'ACPM, l'éruption prurigineuse peut survenir dans les minutes, heures ou jours. ACPM peut également se produire chez les nourrissons allaités exclusivement due à des allergènes présents dans le lait maternel de l'ingestion maternelle de produits laitiers.
réactions allergiques immédiates
La forme la plus grave de réaction immédiate est anaphylaxie avec la participation des voies respiratoires et /ou d'hypotension. Chez les nourrissons les caractéristiques de l'anaphylaxie sont pas toujours apparents et ils peuvent présenter une toux, une respiration sifflante, une détresse sévère, floppiness ou effondrement. Anaphylaxie due à ACPM est extrêmement rare chez les nourrissons allaités exclusivement au sein.
Allergie
ACPM peut également présenter avec une réaction allergique aiguë (non-anaphylactique) avec érythème, œdème de Quincke, d'urticaire ou de vomissements. Les nourrissons atteints d'APLV sont souvent allergiques à d'autres aliments tels que les oeufs et les arachides. réactions allergiques immédiates sont possibles chez les nourrissons allaités exclusivement au sein.
Environ 80% des cas de réactions immédiates ACPM résoudre par âge de trois ans.
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entérocolite alimentaire protéine induite par le syndrome
Ce syndrome est une réaction médiée relativement rare non-IgE. Les nourrissons présentent habituellement avec l'apparition rapide du projectile vomissements, hypotonie, pâleur et peut-être la diarrhée, une à trois heures après l'ingestion des vaches ’ Lait. Le diagnostic différentiel peut inclure la gastro-entérite, la septicémie ou une occlusion intestinale. Le syndrome de l'entérocolite induite protéine alimentaire se produit généralement lorsque les vaches ’ le lait est d'abord introduit, et peut également être provoquée par d'autres allergies alimentaires telles que le soja, le blé, le riz et le poulet. Dans la plupart des nourrissons, les symptômes disparaissent complètement par âge de trois ans.
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L'eczéma atopique
ACPM ou d'allergie à d'autres aliments (en particulier l'œuf, le lait et les arachides) devraient être considérés comme un possible cause de l'eczéma chez les enfants (qui ne répond pas à un traitement approprié), en particulier si les symptômes sont modérés à sévères.
La principale caractéristique de l'eczéma à cause de l'ACPM est éruption prurigineuse, qui peut être sévère. La plupart, mais pas toutes, sont des réactions médiées par les IgE. La condition tend à améliorer au fil du temps, bien que l'âge de la résolution clinique est variable.
2
syndromes gastro-intestinaux
Il existe une large gamme de syndromes gastro-intestinaux en raison de l'ACPM. ACPM peut présenter des vomissements, la diarrhée chronique, malabsorption et un retard de croissance. allergies alimentaires multiples sont parfois impliqués.
maladie de reflux gastro-œsophagien (RGO) Dans environ 40% des enfants visés pour la gestion du RGO, la cause sous-jacente est ACPM.
1 Les symptômes typiques sont la régurgitation fréquente, une mauvaise alimentation et de l'aversion à l'alimentation. La réaction est généralement pas IgE-médiée. Dans RGO causée par l'ACPM, les symptômes peuvent partiellement améliorer avec un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) et disparaissent habituellement de 12 ans et ndash; 18 mois.
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gastroentérite éosinophile allergique Cette condition est caractérisée par une perte de poids et un retard de croissance associée à des vomissements, de la diarrhée, une irritabilité sévère et parfois la perte de sang dans les selles après le repas. La carence en fer et entéropathie exsudative peuvent se produire dans les cas graves.
1
Alimentation protéines induites nourrissons entéropathie avec entéropathie allergique présente une diarrhée persistante, excoriation périanale, un retard de croissance et des vomissements. L'enfant peut avoir une anémie et hypoprotéinémie. malabsorption chronique se produit en raison de dommages des villosités intestinales.
2 Une association avec allergie au soja ou une intolérance secondaire au lactose est commun. Si ACPM et le lactose coexistent intolérance, une formule sans lactose vont améliorer la diarrhée osmotique, mais l'exposition continue aux vaches et rsquo; protéines de lait va aggraver les dommages intestinaux.
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Constipation et colique infantile Le rôle de l'ACPM est controversée dans ces troubles et le diagnostic sans équivoque est difficile. Les deux conditions sont fréquentes dans l'enfance et les causes sont multifactorielles, bien que l'élimination des vaches et rsquo; le lait de l'alimentation peut résoudre les symptômes. Colic résout habituellement par âge de quatre à six mois, et la constipation en 12 ans – 18 mois.
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Alimentation induite par la protéine rectocolite nourrissons avec de la nourriture rectocolite induite protéines présentent habituellement une légère diarrhée et rectale de bas grade saignements (souvent avec des muqueuses et des taches de sang) dans les trois premiers mois de la vie et la plus développer une tolérance à l'ACPM de 12 mois.
2 Bien que l'ACPM est le plus souvent en cause, d'autres protéines alimentaires comme le soja, le riz et le blé peuvent contribuer et cette condition peut également se produire chez les nourrissons qui sont nourris au sein. Les nourrissons sont par ailleurs généralement bien bien que dans les cas prolongés ou graves il peut y avoir un retard de croissance ou de l'anémie.
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œsophagite à éosinophiles Cette condition est plus fréquente chez les enfants plus âgés que les nourrissons. Chez les nourrissons, les caractéristiques habituelles sont le refus de la nourriture, un retard de croissance, des vomissements, reflux et une mauvaise réponse aux traitements anti-reflux. Le diagnostic nécessite l'endoscopie et est basée sur la constatation histologique de éosinophilie de l'œsophage. Les nourrissons atteints d'œsophagite à éosinophiles peuvent avoir une hypersensibilité à plusieurs aliments
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Diagnostic de vaches &rsquo. lait allergie aux protéines peut être
difficile
Comme ACPM est pas une entité unique et uniforme, ce qui rend un diagnostic clair peut souvent être difficile. Un grand nombre des symptômes observés dans le syndrome ACPM sont non spécifiques, par exemple la diarrhée, le reflux, la constipation et d'autres allergies, et peuvent être causés par d'autres allergies ou cliniques courantes. En général, il existe peu de preuves pour la formule de commutation lorsque les nourrissons éprouvent des symptômes tels que des vomissements, renverser, pleurer, diarrhée ou constipation, sauf si elles sont graves ou persistants, quand une enquête plus approfondie est justifiée. Il existe un potentiel important pour incorrect ou sur-diagnostic de l'ACPM, aggravée par la désinformation sur l'importance du lait et des allergies alimentaires, le marketing ciblé des préparations pour nourrissons et une tendance à éviter les vaches ’ les produits laitiers et l'utilisation de préparations pour nourrissons hypoallergénique. A l'inverse, sous-diagnostic de l'ACPM peut augmenter le risque d'effets nutritionnels ou comportementaux indésirables.
Un diagnostic correct est critique et cela peut souvent nécessiter une orientation pour immunologique ou d'autres enquêtes telles que la biopsie ou d'examen gastro spécialiste (voir ci-dessous )
Recommandations pour le renvoi pour enquête sur ACPM
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saisine urgente est requise pour les nourrissons avec:.
anaphylaxie
Severe retard de croissance
hypoprotéinémie /protéines entéropathie exsudative
Les caractéristiques cliniques comprennent; vomissements, diarrhée, irritabilité sévère, un retard de croissance, l'anémie ferriprive
protéine alimentaire induite par la rectocolite
bas grade saignement rectal dans un autre bien infantile
Saisine est nécessaire pour les nourrissons avec les conditions suivantes si un essai de vaches ’ l'élimination du lait a échoué:
hématémèse *
La diarrhée chronique
vomissements persistants
saignement rectal persistant *
fer persistant anémie par carence
sévère eczéma
* Appliquer le jugement clinique – ces conditions seraient souvent justifier le renvoi urgent
Dans tous les cas, le diagnostic est généralement confirmé par l'élimination complète des vaches et rsquo. le lait de l'alimentation pendant deux à trois semaines et en observant si les symptômes disparaissent.
1 Dans certaines situations, une réadministration pour voir si les symptômes réapparaissent peut être indiqué pour confirmer un diagnostic. Comme ACPM peut naturellement remettre au fil du temps, une réadministration après une période d'évitement pourrait être utile de vérifier la tolérance
1
Persistance des symptômes après élimination des vaches et rsquo. le lait des aliments peut indiquer la possibilité d'autres allergies alimentaires, par exemple arachide, oeuf ou de blé, ou d'un autre état avec des symptômes similaires, tels que l'intolérance au lactose ou de l'urticaire idiopathique.
2
Gestion des ACPM
Quelle que soit la cause et clinique type de ACPM un nourrisson, vaches et rsquo; le lait doit être retiré de l'alimentation et remplacé par une formule à base élémentaire ou de soja
Les mères devraient être encouragés à continuer l'allaitement si possible
2 Vaches &rsquo..; le lait doit être éliminé de régimes maternels où l'enfant a des réactions immédiates telles que l'anaphylaxie
1 En cas de réaction tardive, de l'apport maternel de vaches &rsquo. le lait est souvent toléré, et l'évitement est généralement nécessaire que s'il y a des symptômes résiduels après élimination des vaches et rsquo; le régime alimentaire
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Si l'allergie est IgE médiée, l'évitement des vaches et rsquo; le lait de l'enfant et rsquo. le lait doit être strictement appliquée avec fourniture d'un plan d'action de l'allergie et de l'adrénaline auto-injecteur, le cas échéant
2
Voir “.. Gestion de l'anaphylaxie dans les soins primaires &rdquo ;, BPJ 18 (décembre 2008)
Lorsque l'élimination des vaches et rsquo; le lait, l'apport alimentaire doit être évaluée pour l'adéquation nutritionnelle des quantités recommandées de protéines, de calories et de micronutriments tels que la vitamine D et de calcium. Cela vaut également pour l'alimentation de la mère si les vaches ’ évitement de lait est nécessaire
Les préparations pour nourrissons pour ACPM
Il existe trois types de formule disponibles pour ACPM. formule à base de soja, formule largement hydrolysé et la formule d'acides aminés.
Les préparations pour nourrissons pour le traitement de l'ACPM
préparations pour nourrissons à base de soja de soja ne convient pas pour les nourrissons âgés de moins de six mois, croisée réactivité ou allergie au soja en même temps est beaucoup plus élevé dans ce groupe – 25% de moins de six mois, contre seulement 5% entre 6 ans et ndash; 12 mois.
2 Certains nourrissons âgés de plus de six mois trouver la formule à base de soja plus tolérable que la formule largement hydrolysée
.
Bien que la formule à base de soja ne sont pas subventionnés, ces produits restent une option pour le traitement de l'ACPM dans les nourrissons âgés de plus de six mois et sont un prix comparable aux vaches standards ’ formule de lait
formule Intensivement hydrolysée partiellement ou largement formule hydrolysée contient des vaches et rsquo. protéines de lait qui a été décomposé en peptides. En général, la plus étendue de l'hydrolyse de la protéine, et moins il est susceptible de provoquer une réaction allergique. Seulement environ 10% des nourrissons ne tolèrent pas la formule largement hydrolysé et exigent la progression aux acides formule acide.
2
formule d'acides aminés Ce sont la formule la plus hypoallergénique et ne devraient être considérés comme des options de première ligne pour moins , des types spécifiques communs de l'ACPM ou si la formule fortement hydrolysée a été mis à l'essai et non tolérées.
Il y a eu une tendance en Nouvelle-Zélande et à l'étranger à prescrire les formules les plus hypoallergéniques, en particulier amino formule acide, première ligne pour ACPM .
3 Ceci est une option coûteuse et dans la plupart des cas pas nécessaire.
le type de préparations pour nourrissons le plus approprié que l'option initiale pour ACPM doit être déterminée par l'âge de l'enfant et les caractéristiques cliniques de l'ACPM. formule des acides aminés ne doit être considérée comme une première option de ligne chez les nourrissons ayant une APLV avec l'anaphylaxie et chez les nourrissons ayant un diagnostic confirmé de l'œsophagite à éosinophiles.
1,2 Dans la majorité des cas d'APLV, formule largement hydrolysée, (ou de soja si l'enfant est âgé de plus de six mois) devrait être considéré en premier. Dans certains cas, un retard de croissance affecte le choix de la formule
1 Ces recommandations sont résumées dans le tableau 2 et forment la base de la voie de financement actuel
Tableau 2:.. Syndromes associés aux vaches et rsquo; allergie aux protéines du lait et le choix approprié de formule alimentation (adapté de Kemp et al, 2008).
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Choix de Formule
syndrome de Onset de la réaction
second First Choice (si le premier pas toléré) Third (si second pas toléré)
réaction immédiate
immédiate allergie alimentaire
< 1 heure
Intensivement hydrolysé formule (< 6 mois)
formule Acide aminé
Soy (> 6 mois)
Intensivement hydrolysé formule d'acides aminés formule
anaphylaxie
< 1 heures
Amino formule acide avec un transfert urgent
Alimentation syndrome de entérocolite induite protéines
1 – formule d'acides aminés de formule Intensivement hydrolysé 3 heures
Réaction retardée
L'eczéma atopique
heures à quelques jours
Intensivement hydrolysé formule (< 6 mois ou > 6 mois avec un retard de croissance)
formule acide aminé
Soy (> 6 mois, aucun défaut de prospérer)
Intensivement formule d'acides aminés de formule hydrolysée
syndromes gastro-intestinaux
des heures à la formule Intensivement hydrolysé (< de jours. 6 mois ou > 6 mois avec l'échec de prospérer)
amino formule acide
RGO, la gastro-entérite à éosinophiles allergique, la nourriture entéropathie induite par la protéine, la constipation, l'irritabilité sévère (coliques)
Soy (> 6 mois, pas de retard de croissance)
Intensivement formule d'acides aminés de formule hydrolysée
Alimentation induite protéine rectocolite
> formule d'acides aminés de formule Intensivement hydrolysé de 24 heures
Eosinophilc œsophagite chez les nourrissons de Journées de semaines de formule Acide aminé
Les nourrissons devraient être revus régulièrement (tous les six mois) pour vérifier si la tolérance aux vaches et rsquo; protéines de lait a développé. Cela peut être fait en prenant une histoire d'ingestion accidentelle de vaches ’ le lait, les tests cutanés, la mesure des vaches et rsquo; sérum spécifique du lait IgE ou défis alimentaires.
Dans un nourrisson sévère ACPM IgE médiée, la tolérance ne doit être évaluée à l'hôpital en raison du risque d'anaphylaxie.
Autres préparations pour nourrissons ne sont pas recommandés
à base de soya, formule largement hydrolysé et la formule d'acides aminés sont la seule préparation pour nourrissons recommandée pour le traitement de l'ACPM. Ci-dessous ne sont pas recommandés ou contre; vaches &rsquo sans lactose; lait, (par exemple Karicare De-Lait), partiellement hydrolysées vaches ’ lait (par exemple Karicare SensiKare), Goat ’ la formule à base de lait et d'autres laits de mammifères, le lait de riz et de lait d'avoine
1
adéquation nutritionnelle des vaches et rsquo. lait (produits laitiers) régimes
Tous les groupes d'aliments gratuits offrent une variété de nutriments. Quand un groupe d'aliments entiers est retiré d'un individu ’ s régime alimentaire il y a un risque d'un apport insuffisant d'un ou plusieurs éléments nutritifs. Lorsque les produits laitiers sont évités, les nutriments les plus à risque sont les protéines et le calcium.
Les quantités adéquates d'énergie dans un régime sans produits laitiers peut être obtenue en assurant un apport varié de pains, de céréales et de légumes riches en glucides alors que les besoins en protéines peuvent être satisfaits par la consommation régulière de viande, le poisson, le poulet, les œufs et substituts de la viande (noix, graines, légumineuses et légumineuses), à condition qu'il existe pas d'autres allergies qui indiquent ces aliments devraient être évités. Chez les enfants de l'adéquation de ces nutriments est mieux évaluée en surveillant la croissance
La consommation d'un calcium fortifié vache ’. S substitut au lait (de soja, la formule de formule ou d'acides aminés largement hydrolysée) fourniront une source supplémentaire de calcium. D'autres sources alimentaires de calcium devraient également être encouragés, à condition qu'ils soient l'âge approprié et l'individu ne dispose pas d'une allergie prouvée pour les
Des exemples d'autres aliments contenant du calcium * comprennent:.
conserves de poisson où les os sont consommés, par exemple le saumon, les sardines
tahini (pâte de sésame)
Amandes, noix du Brésil, noisettes
Figues
Certaines céréales pour petit déjeuner, vérifier l'étiquette des aliments pour la teneur en calcium
suivi et réévaluation
lignes directrices des experts recommandent une surveillance régulière de la croissance pour les enfants souffrant d'allergie alimentaire en combinaison avec des conseils en nutrition.
4 Il y a, cependant, pas de directives claires sur lors d'une nouvelle évaluation de l'ACPM ou d'autres allergies devrait se produire. Dans la pratique ré-expérimentation aliments allergènes dépend du jugement clinique, en tenant compte de la gravité des symptômes, l'âge de l'enfant et d'autres circonstances médicales et sociales.
4 Pour les nourrissons atteints d'anaphylaxie, les défis alimentaires doivent être effectuées à l'hôpital.
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Il y a aussi pas de directives claires sur le moment où un enfant avec ACPM devrait être sevré une formule et quand il faut tenir compte de l'évolution d'une formule moins hypoallergénique, par exemple formule d'acides aminés, à largement hydrolysée formule, ou une formule largement hydrolysée à base de soja, ou pendant combien de temps l'effet d'un interrupteur doit être évalué pour. Toutefois, étant donné que la plupart des syndromes ACPM résoudre au fil du temps, l'exigence continue formule devrait être revue régulièrement.
Re-évaluation devrait être au cas par cas, et il peut être approprié de consulter un pédiatre ou diététiste ayant une expertise dans la gestion de l'ACPM pour obtenir des conseils.